大家都两票制一票制这个城市居然要搞三票制

养生之道网导读：三票制下， GPO的“管理费”或“服务费”暂时不知道是以何种方式算入药品价格中，无论如何，此采购成本是存在的，只是未能确定此费用是向上游生产企业在降价的基......

从《深圳市公立医院药品供应保障制度改革实施方案（征求意见稿）》变为网传的《深圳市推行公立医院药品集团采购改革试点实施方案（送审稿）》，究竟有什么变化？本文一一与您剖析。

一、GPO名称为“公立医院（医疗机构）药品集团采购”

从文件名称的变化可见，送审稿在内容上更为聚焦在“公立医院药品集团采购”方面，亦即GPO的中文翻译，完全和上海GPO一一对应起来，上海GPO正是叫上海公立医疗机构药品集团采购组织。此项变更连带着送审稿的试点四个目标中的目标（三）“医药领域不正之风得到净化”环节中，将征求意见稿的“药品供应保障、公立医院临床用药行为更加规范有序变”更为“公立医院药品采购、配送和临床用药行为更加规范有序”。

二、依据文件删去了国办发【2016】11号文

征求意见稿是依据三个文件制定方案的，然而送审稿中只依据了两个文件，删去了的文件是《国务院办公厅关于促进医药产业健康发展的指导意见》（国办发【2016】11号），那么对应地在改革措施部分，就把征求意见稿的第四部分“推动医药产业健康发展”等内容删除了。

笔者比对后发现删除了的第四部分主要是“推动药物规模化生产”部分，包括“推动药品生产经营企业实施跨行业、跨领域兼并并购，推动本市药物生产向优势企业集中”等地方保护的字眼被删除。第四部分的“加强药品生产经营市场监管”内容还是保留在送审稿的第三部分“保障药品供应安全与质量”的第一点“1.加强集团采购药品质量监督”中。

三、深圳要搞“三票制”？

无论是征求意见稿还是最终送审稿，通过改革实现的目标均是四个，大体相似，然而删去的部分就非常耐人寻味了。如在目标（一）“药品供应价格明显降低”环节中，删去了“逐步建立以市场为主导的药品采购机制，药品流通环节进一步压缩”。在国家主导压缩流通环节的大环境下，深圳GPO删去了此句，大概与深圳医改要改出新方向 “三票制”有关，所谓三票制，即“生产企业-GPO-配送商-医院”。按照此模式预计生产企业先和GPO进行交易，然后配送企业由GPO和公立医院协商确定。

三票制下， GPO的“管理费”或“服务费”暂时不知道是以何种方式算入药品价格中，无论如何，此采购成本是存在的，只是未能确定此费用是向上游生产企业在降价的基础上再索取，还是向下一环节的商业配送企业索取费用。

生产企业的第一票是开给GPO，那么货物的所有权就应该是归属GPO，如果按照送审稿所言，GPO实际上不货票同行作为仓储中转货物，实际上GPO就为“过票”行为，这严重违反了我国的GSP，日前CFDA总局的药品经营企业的自查自纠很明显就是反对此项行为！

若GPO实际上是货票同行作为仓储中转货物，这意味着GPO实际上直接参与了药品的配送，又与送审稿中“集团采购组织不得直接参与《集团采购目录》内药品的生产和配送服务条款违背，而且中转仓储费用又进一步加重了采购成本。

GPO本身拥有《药品经营许可证》和《药品GSP证书》，虽然送审稿明确提出GPO不得直接参与《集团采购目录》内药品的生产和配送服务，但是这仅仅是GPO所在的独立法人界定不能参与，还是包括关联企业，如控股集团、控股集团旗下其他子公司等呢？

此外，配送企业是由GPO和医院共同确定，即医院也有配送企业的选择权。值得注意的是，若GPO的关联企业还是允许参与生产和配送服务的，那么GPO难免会倾向于选择关联企业为配送企业。

四、30%只降供应综合成本？

价格方面，在目标（一）“药品供应价格明显降低”环节中，保留了“公立医院药品供应综合成本降低30%以上。所谓综合成本降低，也就是销售量和价格的乘积降低30%，不合理用药的销量降低了，那么这个成本也可能降低了。然而真的不降价吗？

请看送审稿改革措施的第一部分“试点建立药品集团采购模式”的第二点“建立集团采购组织管理规范”，“参加试点工作的集团采购组织应承诺，在各品规药品同等采购量的情况下，与试点公立医院2015年在广东省药品电子交易平台采购费用相比，《集团采购目录》内所有药品的采购总费用降幅达到30%以上”。目标降低的始终是价格！

送审稿在改革措施的第一部分“试点建立药品集团采购模式”第四点“健全集团采购风险控制机制”还硬性规定了“集团采购组织未能按照约定实现药品采购总费用降幅目标的，市公立医院药品集团采购组织遴选委员会可单方终止其资格，且两年内不得参与我市公立医院药品集团采购组织遴选”。由此可见，深圳GPO组织的考核首要的就是降价！

五、“药占比”要求放松？

目标（二）“临床合理用药水平提高”部分，对全市公立医院药品收入占业务收入的比例即药占比要求放松，从25%提高至30%。但是，此部分删去“基本药物得到优先配置和使用”。基本药物相对价格较低，要控制药费比，理应优先选择基本药物。然而基本药物的使用不再明文优先提倡，这是令笔者较为困扰的。

六、“一品双规”更严格

网传的送审稿暂无《集团采购目录》具体名单，《集团采购目录》如征求意见稿限定的范围一样，主要是覆盖深圳市所有公立医院采购量大、采购总金额排名靠前且降价空间大的药品，以及常用低价药、妇儿专科药、急救抢救药、市场短缺药品，并明确每一种药品的通用名、剂型、规格。

送审稿要求《集团采购目录》实行“一品双规”，“同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种”，较征求意见稿中“每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种”更严格。

七、默默之中突破了“7号文”？

对于暂未纳入《集团采购目录》的药品，征求意见稿和送审稿均提出可“由公立医院自行组织采购”，但送审稿要求“在市药品管理平台上备案”。对于自行采购是否需要在广东省第三方药品交易平台上进行，文中没有明确。

送审稿改革措施第一部分“试点建立药品集团采购模式”第四点“健全集团采购风险控制机制”中，“集团采购组织未按照合约规定及时供应药品或者所供应的药品出现质量安全问题时，市卫生行政部门可组织试点公立医院在广东省药品交易平台应急采购，或由公立医院自行采购”。这可以理解为公立医院可以突破省平台自行采购。深圳是卫计委认可突破7号文的一改革试点，但7号文是国务院订的规则，这难道就是传说中的一言不合就突破吗？

八、带量采购和履约供应要求强吗？

生产企业要降价30%，采购量怎么都要有保证吧。送审稿要求试点公立医院应承诺购足预期采购量限制要求从70%提高到80%，但暂无见到对试点公立医院违约的惩罚条款，约束性不强。那么生产企业为啥还要走深圳GPO？现有的生产企业还不如在广东药品采购平台签大合约慢慢采购。

对于集团采购组织未及时供应药物的方面，征求意见稿中要求“应按该批药品采购额的10%向公立医院支付违约金”，送审稿中删去这部分。

降价30%，药品质量如何保证？监管部门将责任都推给了GPO—— “因此对试点公立医院造成的直接和间接经济损失，由集团采购组织全额赔偿”。

九、探索“互联网＋药品”

无论是征求意见稿还是送审稿，都要求探索“互联网＋药品”模式，互联网平台在征求意见稿中为“GPO自建”且在2016年6月底前建好，在送审稿为“GPO应开发”，互联网平台的建设从前置条件改为中标后才要求开发。

“推动‘互联网+药品配送’”部分值得关注，送审稿“支持公立医院与药品生产经营企业合作，整合药品供应链，共建智慧药房，建立合理药房库存量控制和预警机制，有效降低药事服务成本。支持社会力量建设中央药房，为医疗机构提供药品物流外包服务，为患者提供中药调制、送药上门等药事服务。

深化电子病历、电子处方的运用，支持三级医院建设中央处方审核系统，并逐步为基层医疗卫生机构提供远程审方服务。推进医生按照药品通用名开具处方，鼓励患者凭处方到社会零售药店外购药品”。深圳的分级诊疗实际上早已实施，“互联网+药品配送”将进一步推动医药分离，患者在门诊看病之后无需在医院拿药品，药品配送直接到患者手里。

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